병 록 번 호		진료기록 사본 및 증명서 발 급 신 청 서
성 명

1. 신청자의 인적사항

성 명		환자와의 관 계	▢ 환자 본인 ▢ 본인 이외 ( )	연락처

2. 신청자와 환자와의 관계 및 구비서류 확인 서류 ( ※ 아래사항 이외에는 뒷면을 확인하십시오. )

신청자 구분		구 비 서 류
환자가 만 14세 이상인 경우	▢ 환자 본인	▢ 환자 본인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)
	▢ 친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속)	▢ 친족관계증명서(주민등록등본, 가족관계증명서) ▢ 환자 자필 서명한 동의서 ▢ 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)
	▢ 환자가 지정한 대리인 (형제, 자매, 사위, 며느리, 보험회사 등)	▢ 환자 본인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권) ▢ 환자 자필 서명한 동의서 ▢ 환자 자필 서명한 위임장 ▢ 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)
환자가 만 14세 미만 미성년자의 경우	▢ 환자 본인	▢ 의사능력이 있으면 단독 발급 가능(통상 10세 이상) ▢ 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등본
	▢ 친족	▢ 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권) ▢ 친족관계증명서(주민등록등본, 가족관계증명서)
	▢ 법정대리인이 선임한 대리인(환자본인 선임 불가)	▢ 법정 대리인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권) ▢ 법정 대리인임을 증명하는 관계증명서(가족관계증명서 등) ▢ 법정 대리인이 자필 서명한 동의서 ▢ 법정 대리인이 자필 서명한 위임장 ▢ 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)

▶ 위 기록이 유출될 경우 병원에서는 책임이 없으며, 의료법 제21조, 의료법 시행규칙 제13조의 2에 의해 위임 받은 사람(환자 본인이외의 자, 보험회사 직원 등)이 민․형사상의 처벌을 받을 수 있음을 고지 받고 확인합니다. 상기환자의 진료기록 사본발급에 동의하며 신청자에게 사본 발급을 허락하여 주시기 바랍니다.

3. 신청내용 및 사본용도 (필요부수:         부)

신 청 내 용		사 본 용 도
▢ 초진기록지 ▢ 외래기록지 ▢ 입·퇴원 관련 기록지 ▢ 수술기록지 ▢ 간호기록지 ▢ 그 외 검사보고서	▢ 진단서 (일반, 병무용, 근로능력, 상해, 장애) ▢ 소견서 ▢ 진료의뢰서 ▢ 사망진단서 ▢ 건강, 채용진단서 사본	▢ 타병원 제출용 ▢ 보험회사 제출용 ▢ 병사용 ▢ 관계기관 제출용 ▢ 기타(	▢ 법원 제출용 ▢ 수사상 목적 ▢ 개인 보관용 )

20       년         월         일

신청인 :                       (인)

▶ 환자의 동의가 불가한 경우(의료법 제21조제3항제3호)

구비서류 ※ 환자의 친족: 배우자, 직계존․비속, 배우자의 직계존속, 이들이 모두 없는 경우에 형제자매
친족의 신분증 또는 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류(사본 가능)
환자의 동의 불가 사유에 따른 아래 ‘추가 서류‘ 제출
사유	추가 서류
환자가 사망한 경우	사망진단서,제적등본,가족관계증명서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 (사본 가능)
환자가 중증의 질환/부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	환자가 의식불명 또는 중증의 질환/부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서(사본 가능)
환자가 행방불명인 경우	주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(사본 가능)
환자가 의사무능력자인 경우	법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서(사본 가능)