파주병원 협력병▪의원 협약신청서

병 원(의원) 명
대표자			요양기관번호
설 립 일 자			종별(병/의원)
전 화 번 호			FAX 번호
주소(우편번호)	( - )
홈페이지
병 상 수	총 병상 (병동 , 중환자실 , 응급실 beds)
대표자 인적사항	성 명				생년월일
	출신학교				전 공
	휴대폰번호				E-mail
개설 진료과 및 진료과별 의사명
의 사 명 (면허번호)	진 료 과 목	휴대폰번호		E - mail				의대출신학교 (졸업년도)
요 청 사 유	의뢰 환자 상호 교류 및 협력관계 유지
협력병원(협력의원) 협약신청	경기도의료원 파주병원 협력병원(협력의원) 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청 드립니다. 20 년 월 일 신청자 서명

첨  부 : 의료기관개설허가증 사본 1부.                진료협력센터:  TEL.031-940-9373

FAX.031-940-9325

♣   Fax 나 E-mail로 보내주세요.                      E-mail : gpmc1402@medical.co.kr

개설 진료과 및 진료과별 의사명

의 사 명 (면허번호)	진 료 과 목	휴대폰번호	E - mail	의대출신학교 (졸업년도)

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