진료안내
경기도의료원은 최상의 진료로가장 신뢰받는 병원이 되겠습니다.
절차
※ 모든 사본 발급은 신분증 확인 후 발급 합니다.
발급수수료
- 의무기록 사본발급 : 기본(5장이내) 500원 / 추가 1장당 100원
- 영상의무기록 복사 : CD 1장 10,000원
- 의무기록 열람 및 사본 발급 문의사항 : 031)539-9133
서식 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
신청자와 환자와의 관계 및 구비서류 확인 서류
※ 구비서류 : 만 17세 미만 주민등록증 미발급자인 경우 제외
※ 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 여권
※ 관계증명서 : 주민등록등본이나 가족관계증명서
신청자 구분 | 구비서류 | |
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환자가 만14세 이상인 경우 | 환자본인 | 환자본인 신분증 |
친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속) |
환자본인 신분증 | |
신청인과의 관계증명서 | ||
환자 자필 서명한 동의서 | ||
신청자의 신분증 | ||
환자가 지정한 대리인 (형제, 자매, 사위, 며느리, 보험회사 등) |
환자본인 신분증 | |
환자 자필 서명한 위임장 | ||
환자 자필 서명한 동의서 | ||
신청자의 신분증 | ||
환자가 만14세 이하인 경우 | 환자본인 | 환자본인 신분증 (학생증) |
친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속) |
신청자의 신분증 | |
신청인과의 관계증명서 | ||
환자가 지정한 대리인 (보험회사 등) |
법정대리인 신분증 | |
법정대리인과의 관계증명서 | ||
법정대리인이 서명한 위임장 | ||
법정대리인이 서명한 동의서 | ||
신청자의 신분증 | ||
환자가 사망한 경우 | 친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속) |
사망확인서류 (사망진단서, 제적등본, 호적등본) |
신청자의 신분증 | ||
신청인과의 관계증명서 | ||
환자가 의식불명일 경우 | 친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속) |
의식불명 증빙서류 (진단서, 진료기록 등) |
신청자의 신분증 | ||
신청인과의 관계증명서 | ||
환자가 의사무능력자일 경우 | 친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속) |
의사무능력자 증빙서류 (진단서, 진료기록 등) |
신청자의 신분증 | ||
신청인과의 관계증명서 | ||
환자가 금치산자일 경우 | 친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속) |
금치산자 증빙서류 (진단서, 진료기록 등) |
신청자의 신분증 | ||
신청인과의 관계증명서 |