진료안내
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절차
발급수수료
- 의무기록 사본발급 : 기본(5장이내) 500원, 1장추가 당 100원
- 필름복사 : CD 1장 10,000원
- 의무기록 열람 및 사본 발급 문의사항 : 031) 8046-5167, 5176
서식 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
환자본인 | 환자가족 | 가족이외의 대리인 |
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환자본인 | ① 환자 가족인 경우 신청인 신분증 환자가 직접 작성한 위임장 가족관계증명서 혹은 호적등본 ② 미성년자·금치산자인 경우 신청인 신분증(환자가족) 가족관계 증명서 혹은 호적등본 ③ 환자가 사망한 경우 신청인 신분증 사망진단서 와 호적등본(사망미신고시) 제적등본(사망 신고된 경우) |
① 가족이외의 대리인 신청인 신분증 환자가 직접 작성한 위임장 환자 인감증명서 ② 미성년자·금치산자인 경우 신청인 신분증 부모의 위임장 및 인감증명서 부모와 환자와의 가족관계증명서 혹은 호적등본 금치산자일경우 금치산자 확인서류 |
※ 위임장의 도장과 인감증명서의 도장은 일치하여야 합니다. |