진료안내
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증명원발급
절차
※ 필름 복사발급은 신분증 확인 후 발급합니다.
발급수수료
- 의무기록 사본발급 : 장당 100원
- 영상의무기록 복사 : DVD 1장 20,000원
- 의무기록 열람 및 사본 발급 문의사항 : 031-888-0558
서식 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
구비서류
| 신 청 인 | 환 자 | 구 비 서 류 |
|---|---|---|
| 환자 본인일 경우 | 본 인 | 환자 본인의 신분증 (만14세 이상~만17세미만으로 주민등록증 미발급자는 학생증 필요) |
| 친족이 신청할 경우 | 만 14세 미만 | 1. 사본발급을 요청하는자(법정대리인)의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 (건강보험증 제외) |
| 만14세 이상~만17세 미만 (주민등록증이 없는 경우) |
1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(건강보험증 제외) 3. 환자가 자필 서명한 동의서 4. 환자 본인의 신분증 사본(학생증) |
|
| 만17세 이상으로 주민등록증이 있는 경우 |
1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(건강보험증 제외) 3. 환자가 자필 서명한 동의서 4. 환자본인의 신분증 사본 |
|
| 대리인이 신청할 경우 | 만 14세 미만 | 1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 법정대리인이 자필 서명한 동의서 3. 환자와 법정대리인 간의 가족관계를 확인할 수 있는 서류 (건강보험증 제외) 4. 법정대리인이 사본발행 신청인에게 작성한 위임장 5. 법정대리인의 신분증 사본 |
| 만14세 이상~만17세 미만 (주민등록증이 없는 경우) |
1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 환자 본인이 자필 서명한 동의서 3. 환자 본인이 자필 서명한 위임장 4. 환자 본인의 신분증 사본(학생증) |
|
| 만17세 이상으로 주민등록증이 있는 경우 |
1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 환자 본인이 자필 서명한 동의서 3. 환자 본인이 자필 서명한 위임장 4. 환자의 신분증 사본 |
환자의 동의를 받을 수 없는 경우(환자의 친족만 가능)
| 신 청 인 | 구 비 서 류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 | 1. 신청자의 신분증 또는 사본 2. 친족관계 증명서(건강보험증 제외) 3. 사망사실을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 제적등본 등) |
| 환가가 의식불명 또는 중증의 질환 및 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 | 1. 신청자의 신분증 또는 사본 2. 친족관계 증명서(건강보험증 제외) 3. 환자의 상태를 확인할 수 있는 진단서 또는 소견서 |
| 환자가 행방불명인 경우 | 1. 신청자의 신분증 또는 사본 2. 친족관증명서(건강보험증 제외) 3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 | 1. 신청자의 신분증 또는 사본 2. 친족관계 증명서(건강보험증 제외) 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 또는 소견서 |
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